Form Pendaftaran

Tahun Akdemik :

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : tanggal lahir contoh (31-05-1990)
Jenis Kelamin : Laki-laki      Perempuan
Status Nikah : Belum Menikah     Menikah     Janda/Duda
Agama : Islam    Kristen    Katholik    Hindu    Budha   
Kewarganegaraan : WNI     WNA
ASAL
Alamat :
Kota :
Kode Pos :
TEMPAT TINGGAL
Alamat :
Kota :
Kode Pos :
Telpon :

DATA ORANG TUA

Nama Ayah/Wali :
Nama Ibu/Wali :
Alamat :
Kota :
Kode Pos :
Telpon :

DATA SEKOLAH

Jenjang : SMA   SMK   D1   DIII   S1   Lainnya
Jurusan : IPA IPS Bahasa Lainnya
Tahun Lulus :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kota :
Kode Pos :
Nama Kepala Sekolah :

DATA PILIHAN

Pilihan 1 :
Pilihan 2 :
Gelombang :
   
Security Code   masukkan angka/huruf yang tertera pada gambar